Càncer de pròstata i problemes d’erecció

Càncer de pròstata

El Càncer de pròstata és el tumor més freqüent de l’home a partir dels 50 anys d’edat i és degut a un creixement maligne de la pròstata. Habitualment, no presenta símptomes clínics o s’assemblen molt als símptomes de la HBP, i és per això que es recomanen controls prostàtics anuals a partir dels 50 anys (guies europees d’urologia-EAU guidelines 2016) mitjançant una analítica de sang per determinar el PSA (Prostate Specific Antigen) i un tacte rectal inicial.

Revisió prostàtica

Actualment, gràcies a la revisió prostàtica anual, el Càncer de Pròstata es diagnostica en fases inicials de la malaltia i es poden oferir diversos tractaments curatius, entre els quals hi ha la cirurgia, la radioteràpia i els tractaments focals. La decisió del tractament ha de ser consensuada amb el pacient i valorada de forma interdisciplinària segons les principals guies internacionals.

Bons tractaments

- Tot i que tenim bons tractaments pel control oncològic de la malaltia, les seqüeles funcionals (incontinència d’orina i disfunció erèctil) són freqüents. Per aquest motiu, es de vital importància realitzar un procés de rehabilitació després de la prostatectomia radical o radioterapia, i en el cas de presentar problemes d’erecció es poden plantejar múltiples tractaments altament eficaços.
Si vols més informació, pots visualitzar el següent vídeo

És important que sàpiga que no està sol, hi ha esperança per a tots els homes que pateixen Disfunció erèctil. Les opcions de tractament són molt variades i depenent del teu cas, et podrem recomanar uns tractaments o uns altres.

Més información

La hiperplàsia benigna de pròstata es defineix com un creixement benigne, és a dir, no cancerós, de la pròstata. Aquest creixement pot produir molèsties relacionades amb la micció, com haver d’orinar molt freqüentment, presentar un raig d’orina molt fi, tenir la necessitat de pressionar per aconseguir que surti l’orina o presentar pèrdues d’orina entre d’altres. Les molèsties per orinar són molt freqüents entre els homes, sobretot a partir dels 50 anys. Es calcula que aproximadament un terç dels homes de més de 60 anys tindran molèsties per orinar que requeriran tractament [2].

Què és la hiperplàsia benigna de pròstata (HBP) o creixement de pròstata?

Què és la HBP i quan necessita tractament?

Existeixen diverses causes per les que una persona pot presentar símptomes molestos relacionats amb la micció. El més freqüent en el homes és que s’expliquin per una obstrucció de la sortida de l’orina de la bufeta produïda per un creixement benigne de la pròstata. Aquest creixement s’anomena Hiperplàsia Benigna de Pròstata o HBP.

A vegades pot haver-hi més d’una causa implicada en les molèsties d’un pacient com per exemple un segment d’uretra més estret, una pedra o algun cos estrany a la via urinària, alteracions en el funcionament de la bufeta, entre d’altres. Per això és molt important que el seu metge faci una avaluació completa de les diferents possibles causes del seus símptomes [1].

La uretra és el conducte per on passa l’orina des de la bufeta fins a l’exterior. La pròstata s’ubica per sota de la bufeta i envolta completament la uretra com si fos un pneumàtic. El que passa en el cas de la HBP és que la pròstata redueix el calibre de la uretra. Quan es produeix un creixement de la pròstata pot obstruir-se parcialment la llum de la uretra.

És important saber que no sempre la mida de la pròstata es relaciona directament amb el grau d’obstrucció. En alguns casos es pot produir un creixement prostàtic poc important però que obstrueix molt la uretra i produeix molèsties rellevants per orinar. En aquests casos, tot i que la pròstata és petita, és necessita tractament.

També pot passar el contrari. Hi ha persones que en una ecografia es detecta que tenen una pròstata molt gran, però que no tenen molèsties per orinar. En aquests casos, per molt gran que sigui la pròstata, si no hi ha cap símptoma, no és necessari realitzar tractament.

Quins símptomes pot presentar la HBP?

Per entendre les causes i definir millor els tractaments, els símptomes dels pacients amb HBP es solen classificar en dos grups:

Símptomes de buidament: són els que es perceben durant la micción i els principals són:

presentar un raig dèbil o fi.
presentar un retard o dificultat per començar la micció.
presentar un raig amb interrupcions o entretallat.
haver d’apretar o fer força per aconseguir que surti l’orina.

Com a norma general, aquests símptomes es relacionen més directament amb una obstrucció en la sortida de l’orina des de la bufeta.

Símptomes d’ompliment: són els que es perceben durant el temps en què la bufeta s’està emplenant, és a dir, entre micció i micció. Els principals són:

augment de la freqüència miccional diürna o la necessitat d’orinar més vegades durant el dia.
nicturia o la necessitat de despertar-se a orinar durant la nit.
urgència o aparició de necessitat d’orinar ràpidament per evitar pèrdues.
incontinència o pèrdues involuntàries d’orina.

Com a norma general, aquests símptomes són conseqüència d’un funcionament incorrecte de la bufeta que podria originar-se per un problema primari de la pròpia bufeta, o bé per una mala adaptació de la bufeta a l’obstrucció de la sortida d’orina causat per la pròstata.

Com es diagnostica la HBP?

El primer que cal fer és interrogar al pacient sobre dades clíniques rellevants com malalties prèvies, medicació habitual, estil de vida i factors emocionals i psicològics que puguin influir en la qualitat miccional.

Hi ha diverses exploracions que ajudaran a aclarir l’origen dels problemes del pacient:

Una anàlisi d’orina ajudarà a descartar problemes mèdics com infecció d’orina, sang en l’orina o diabetis mellitus [5].
Per a valorar el volum de la pròstata pot realitzar-se tant un tacte rectal com una prova d’imatge, essent la més freqüentment utilitzada l’ecografia. Conèixer la mida prostàtica és important per seleccionar el tractament adequat, tant mèdic com quirúrgic, com veurem als següents vídeos.
Una anàlisi de sang és d’utilitat per valorar antigen prostàtic específic o PSA, el qual ens ajuda a avaluar el risc de càncer de pròstata així com el risc de creixement prostàtic [6,7]. També permet valorar que els ronyons funcionin correctament, a través dels nivells de creatinina. Això és important ja que els pacients amb HBP tenen un major risc de presentar problemes de funcionament dels ronyons [8].
Una prova que aporta informació molt útil és la fluxometria. Aquesta prova consisteix en valorar la velocitat del flux de l’orina, entre altres paràmetres. Consisteix en orinar en un aparell mesurador [9].

Aquestes són les proves més utilitzades en l’avaluació incial d’un pacient amb clínica compatible amb HBP. No són totes les proves que existeixen i és molt important tenir en compte que cap d’aquestes proves per si sola pot efectuar el diagnòstic de HBP. Les proves han de ser avaluades en conjunt i, sobretot, considerant la clínica i les característiques del pacient.

Tractament conservador i farmacològic de la HBP

Tractament conservador

Moltes persones amb HBP no tenen unes molèsties que justifiquin realitzar un tractament amb pastilles. El seu metge hauria de descartar possibles complicaciones de la HBP com el risc de quedar-se sense poder orinar de forma sobtada (anomenat retenció aguda d’orina), o el risc de presentar problemes en el funcionament dels ronyons, pedres a la bufeta o infeccions d’orina, entre d’altres.

La majoria dels homes amb HBP que no han presentat complicacions i que tenen símptomes lleus, no necessitaran tractament els anys següents (1). En aquests casos seria recomanable iniciar simplement un seguiment o bé considerar certs canvis d’estil de vida (2) com:

Reduir la quantitat de líquids que es beuen en situacions concretes, per exemple, abans d’anar a dormir o abans de fer un viatge llarg.
Evitar o moderar la ingesta d’alcohol o cafeina ja que té un efecte diürètic i irritant i poden augmentar la quantitat d’orina que es produeix i la freqüència miccional.
Revisar la medicació habitual per millorar el tipus de fàrmacs i el moment del dia en què es prenen (per exemple, el tractament amb diürètics empitjorarà els símptomes miccionals).
Tractar el restrenyiment ja que pot empitjorar els símptomes urinaris.

Aplicar aquestes recomanacions, aïllades o afegides al tractament amb pastilles, ha demostrat que ajuda a millorar els símptomes i també ajuda a prevenir l’avanç de la malaltia (3).

Tractament farmacològic

En cas que els símptomes o el risc de complicacions no puguin ser controlats amb canvis en l’estil de vida, cal iniciar un tractament farmacològic, és a dir, pastilles. Els diferents tractaments es diferenciaran pel tipus de símptomes a tractar i l’origen d’aquests, així com per la mida de la pròstata i les característiques i preferències de cada pacient.

1. Alfa bloquejants (o bloquejants alfa drenèrgics)

Els principals són: Afluzosina, Doxazosina, Terazonsina, Tamsulosina, Silodosina.

- La seva funció és relaxar els músculs de la pròstata i permeten que l’orina flueixi amb més facilitat a través de la mateixa.
- No redueixen la mida de la pròstata.

Són més efectius en pròstates petites (<40 cc).

En estudis a llarg termini, no redueixen el risc de presentar una retenció aguda d’orina (quedar-se sense poder orinar de forma sobtada) ni de necessitar cirurgia.
No s’han observat diferències en efectivitat entre els diferents tipus d’alfabloquejants pel que no es recomana canviar d’un tipus a un altre si el primer no ha resultat efectiu.
Efectes adversos:
- Els més freqüents són mareig, hipotensió ortostàtica (mareig al aixecar-se) i cansament.
- Normalment no afecten la funció sexual (ereccions, desig sexual) però sí que produeixen una alteració en l’ejaculació que consisteix en què no hi hagi sortida de semen al ejacular. El semen sol anar cap a la bufeta i després surt amb l’orina. Això és conegut com ejaculació retrògrada.

2. Inhibidors de la 5alfa-reductasa (5ARI)

Existeixen dos tipus de 5ARI: finasterida i dutasterida.
Exerceixen el seu efecte reduint la mida de la pròstata.
Redueixen el nivell d’antigen prostàtic específic (PSA) en sang aproximadament un 50% després d’un tractament de 6 mesos. Cal tenir-ho en compte pel seguiment del PSA pel risc de càncer de pròstata i multiplicar-lo per 2.
Exerceix el seu efecte molt progressivament. Els efectes màxims sobre la manera d’orinar s’observen al cap de 6 mesos de tractament.

3. Antimuscarínics (Anticolinèrgics) i Beta-3-agonistes

Són fàrmacs dirigits als anomenats símptomes d’ompliment vesical, explicats en l’article anterior.
Actuen controlant la contracció de la bufeta, no actuen sobre la pròstata.
Els efectes adversos més freqüents dels antimuscarínics són la sequedat de boca, el restrenyiment i la dificultat per orinar.
Els beta-3-agonistes produeixen menys sequedat de boca i restrenyiment comparat amb els pacients tractats amb antagonistes de receptors muscarínics, però estan contraindicats en pacients amb HTA severa mal controlada.

4. Inhibidors de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5)

El més famós d’aquesta família és la viagra, però l’únic acceptat, de moment, pel tractament de símptomes del tracte urinari inferior secundaris a HBP és el tadalafil 5mg diari.
Milloren els símptomes urinaris i la funció erèctil.
Una bona opció en pacients amb HBP i DE, però són més cars i no solen estar coberts per la seguretat social.
Efectes adversos:
- Els principals són envermelliment facial, mal de cap i molèsties gàstriques.
- Estan contraindicats en pacients amb problemes cardíacs severs, entre d’altres.

5. Fitoteràpia - Extractes de plantes

La fitoteràpia o productes d’herboristeria inclouen arrels, llavors, polen o fruites.
El mecanisme d’acció en el pacient (in vivo) no està del tot clar.
Els extractes de la mateixa planta produïts per companyies diferents i inclús lots diferents de la mateixa companyia poden contenir concentracions diverses del principi actiu pel que l’efecte del tractament pot ser difícil de mesurar (19).
Només la Serenoa repens extreta amb hexà ha estat recomanada per un ús ben establert per l’Agència Europea dels Medicaments.

6. Tractament combinat

Depenent dels símptomes que presenti el pacient o de la resposta a un tractament inicial, es pot oferir una combinació de fàrmacs. Les combinacions més estudiades i més freqüentment utilitzades són:

Combinació d’alfa bloquejant i 5ARI: ha demostrat ser superior a la cadascun d’aquests fàrmacs per separat, sempre i quan estigui indicat.
Combinació d’alfa bloquejant i anticolinèrgic: ha demostrat ser efectiva i segura en el tractament de pacients amb símptomes d’ompliment i de buidament vesical, és a dir, que presenten tant una obstrucció de la sortida de l’orina causada per la pròstata com un excés d’activitat de la bufeta.

Existeixen altres combinacions de fàrmacs que no disposen de tanta evidència científica i el seu ús queda a discreció de cada uròleg i de les preferències del pacient.

7. Què passa quan el tractament mèdic fracassa?

Si el tractament mèdic no és efectiu des de l’inici, si perd efectivitat amb el temps, o si els efectes secundaris no són ben tolerats pel pacient, s’ha de valorar el tractament quirúrgic, del qual parlarem al següent article.

Si té algun dubte sobre el tractament que està seguint comenti-ho amb el seu metge i MAI realitzi canvis de medicació per iniciativa pròpia.

Tractament mínimament invasiu per la HBP

Les tècniques mínimament invasives són tractaments que permeten millorar el flux de l’orina amb intervencions més curtes i normalment menys agressives que la cirugia convencional. Presenten l’avantatge de preservar l’ejaculació en la majoria de casos. D’altra banda, al retirar menys teixit prostàtic, les tècniques mínimament invasives tinguin possiblement un efecte menys durador en el temps. Les més utilitzades en el nostre entorn i de les que es disposa de més evidència científica són:

Rezum: Consisteix en la injecció de vapor d’aigua a la pròstata. L’energia alliberada pel vapor d’aigua produeix una reducció de la mida de la pròstata. Presenta l’avantatge que pot realitzar-se amb anestèsia local, fora de quiròfan i el pacient se’n va el mateix dia a casa. Presenta l’inconvenient que després del procediment, és necessari portar una sodna vesical de 3 a 5 dies.
Lift uretral prostàtic: Consisteix en aplicar un implant permanent de sutura que comprimeix els lòbuls laterals prostàtics. Els resultats funcionals són pitjors que els de la RTUp i és més freqüent que el pacient requereixi una nova cirurgia al cap de 5 anys, però no afecta l’ejaculació i la recuperació després del procediment és més ràpida.
iTIND: Consisteix en col·locar un dispositiu que s’expandeix dins de la uretra prostàtica i el coll de la bufeta i realitzar pressió sobre aquestes zones durant 5 dies al cap dels quals es retira. Semblaria que és efectiu, però hi ha pendents estudis més robustos per a avaluar la seva efectivitat.
Aquablation: Consisteix en aplicar un raig de sèrum a alta velocitat que aconsegueix destruir teixit de la pròstata. Presenta l’avantatge de reduir el temps de cirurgia i de presentar una major conservació de l’ejaculació que la RTUp. No obstant, requereix anestèsia general i presenta alguns problemes per controlar el sagnat, amb una necessitat de transfusió més elevada que la RTUp en els estudis disponibles

Tractament quirúrgic per la HBP

Les cirurgies per a la HBP, amb excepció dels tractaments mínimament invasius i la incisió prostàtica transuretral, tenen com a objectiu retirar l’adenoma prostàtic i deixar la càpsula prostàtica intacta. Per entendre millor aquest concepte, podem imaginar que la pròstata és una taronja, la cirurgia de HBP consisteix en treure la polpa de la taronja mantenint l’escorça el més indemne possible.

Això permet millorar el calibre del conducte per on surt l’orina de la bufeta (la uretra prostàtica) sense malmetre estructures importants que es troben al voltant de la càpsula de la pròstata com els nervis que permeten tenir ereccions o els músculs que impedeixen que s’escapi l’orina.

Les diferents tècniques quirúrgiques es diferencien en el mètode a emprar per aconseguir aquest objectiu.

Cirurgia endoscòpica

La cirurgia endoscòpica és aquella que es realitza a través d’orificis naturals o través d’una petita incisió. A urologia i en el cas de la cirurgia prostàtica, aquest terme s’utilitza per referir-se a operar a través de la uretra amb instruments especialment dissenyats per això. Les tècniques de cirurgia endoscòpica prostàtica més freqüents són:

Resecció transuretral de la pròstata (RTUp): Consisteix en ressecar o tallar petits fragments de pròstata des de la uretra prostàtica fins a la càpsula prostàtica. Els talls es fan amb una nansa amb electricitat que també serveix per coagular i controlar el sagnat.
- Les principals complicacions immediates són el sagnat (que pot necessitar realitzar una transfusió de sang), no poder orinar després de la cirurgia (fer una retenció aguda d’orina) o presentar una infecció d’orina, encara que aquestes complicacions solen presentar-se en menys del 5% de casos.
- Les possibles complicacions a llarg termini inclouen que un segment de la uretra quedi més estret fet que pot dificultar la micció i incontinència urinària, però tenen una freqüència al voltant del 3% de casos.
- Les guies de pràctica clínica solen recomanar realitzar aquest tipus de cirurgia quan la pròstata té una mida d’entre 30 i 80cc, encara que això es podria modificar depenent de l’experiència del cirurgià.
Incisió prostàtica transuretral: Consisteix en fer una incisió al coll de la bufeta i pròstata. En aquesta tècnica NO es retira teixit prostàtic. Està indicada sobretot en pròstates de menys de 30 ml i que no tinguin lòbul mig.
Vaporització prostàtica: Consisteix en vaporitzar el teixit prostàtic. Es pot realitzar tant amb electricitat com amb un làser. Al comparar aquesta tècnica amb la RTUp s’ha observat que la vaporització prostàtica presentar menor sagnat durant la cirurgia i menys temps d’hospitalització. D’altra banda, s’ha observat que la vaporització prostàtica té un major temps de cirurgia i un risc més elevat de necessitar una nova cirurgia al futur. La vaporització prostàtica podria ser útil en els casos que hi hagi un risc elevat de sagnat ja que produeix una major coagulació que la RTUp. Està indicada en pròstates de <80 ml.
Enucleació endoscòpica prostàtica: Consisteix en separar la càpsula prostàtica de l’adenoma prostàtic, és a dir, separar la polpa de la taronja de l’escorça, en 1 o 2 trossos complets, per després deixar-les dins la bufeta i extreure-les amb un aparell anomenat morcelador que succiona i talla el teixit prostàtic (7). És en aquesta tècnica on més s’utilitzen els làsers. Els làsers són utilitzats per crear aquesta separació entre l’adenoma i la càpsula prostàtica. El làser més emprat per l’enucleació i sobre el qual es disposa de més evidència, és el làser d’Holmium.

L’enucleació endoscòpica amb làser presenta algunes avantatges sobre la RTUp. S’ha observat menys sagnat durant la cirurgia, menys temps portant una sonda després de la cirurgia i menys temps d’hospitalització. També permet operar pròstates de més de 80 ml. No s’han observat diferències importants en les complicacions a llarg termini comparades amb RTUp com, per exemple, estenosis uretrals o incontinència urinària (8).

Al comparar els resultats de l’enucleació endoscòpica amb la cirurgia oberta (que veurem més endavant) s’observa que són similars en quant a eficàcia, essent la cirurgia endoscòpica menys agressiva i, per tant, amb una recuperació més ràpida i menys sagnat (9). El principal inconvenient de l’enucleació endoscòpica és que és una tècnica complexa i difícil d’aprendre.

Cirurgia oberta o laparoscòpica

Prostatectomia simple oberta o adenomectomia: És el tipus de cirurgia més antiga i agressiva ja que presenta més sagnat, una ferida més gran i més temps d’hospitalització. No obstant, és un mètode efectiu i amb molt bons resultats a llarg termini (10, 11). Consisteix en fer una incisió a la part baixa de l’abdomen per accedir a la pròstata, després, a través d’una incisió a la bufeta o la càpsula de la pròstata, s’extreu l’adenoma prostàtic. És el tractament d’elecció per a pròstates de >80 ml si no es disposa de l’equip o l’experiència per realitzar una enucleació endoscòpica (12).
Prostatectomia simple laparoscòpica o robòtica: Són tècniques relativament noves. Els estudis disponibles mostren resultats funcionals similars a la prostatectomia oberta, amb l’avantatge de presentar menys sagnat, menys temps a l’hospital i menys temps portant sonda vesical.

Sempre que parlem de tècniques quirúrgiques cal recordar la importància de l’experiència d’un equip quirúrgic o d’un cirurgià en una tècnica en particular. La subespecialització de la medicina i el desenvolupament de diferents tecnologies fa que cada vegada més, els cirurgians es subespecialitzin en una tècnica o grup de tècniques quirúrgiques i dediquin la seva activitat mèdica sobretot a aquest subtipus de cirurgies.